田建琪 

　　医疗保险基金是参保人员的“救命钱”。因此，医保基金使用监管的好坏，直接关系到参保人员的切身利益。近年来，我国各级医保部门切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，有力保障了医保基金的安全。但欺诈骗保行为仍时有发生，以四川省为例，该省2017年6月—12月共检查医疗机构2213家、医住院病历8336人次、涉及参保人700多名，结果发现违规医疗机构1942家，违规率87.75%；违规资金额度3695.66万元，占总费用的1.52%。基层医保部门反映，欺诈骗保行为的发生，与医保稽核监管中存在的三个“不匹配”有着密切的关系。 

　　一是力量编成不匹配。受编制体制影响，医保稽核监管力量的发展相对滞后于医保事业的发展。当前，人社部门大多没有专设稽核机构，工作人员大多是抽调人员或兼职人员，稽核监管力量严重不足，导致“小马车”难以拉动“大业务”。以浙江省绍兴市柯桥区为例，2017年该区职工医保、居民医保门诊刷卡1212.3万次、住院刷卡16.1万次，而从事医保稽核监管工作的仅有5名兼职人员。 

　　二是监管技术不匹配。当前，冒名就医、刷卡套现、挂床住院、变通病种，以及“搭车配药”“小病大治”等欺诈骗保行为举不胜举，并涉及检查、诊断、住院多个环节，形式上合法合规，隐蔽性较强。以浙江省《阳光医保智能审核系统》为例，进行医疗消费大数据实时监测并启动条件判断式预警，可以实时警示跨年龄、跨性别、超剂量等不常规用药行为，但仍难以发现其他类型的欺诈骗保行为，很多骗保疑点是通过报销凭证人工审核、日常督查和群众举报等方式发现的。 

　　三是专业水平不匹配。医保稽核监管部门工作人员都是通过公开招录的公务员，大多非医学专业。虽然经过岗位培训，能够掌握票据真伪、合理收费等知识，但如何选择合理的诊疗方案、用药剂量等医学知识，无法通过岗位培训所掌握，导致医保稽核倾向于手续是否齐全、流程是否规范，而忽视了对诊疗行为合理性和真实性的审核，致使欺诈骗保行为时有发生。以治疗感冒为例，药品价格315网显示，全国共有西药1897种、中成药3582种，价格从三、五元到上百元不等，就医诊疗行为具有较大的弹性空间，给医保稽核监管工作带来极大挑战。 

　　为此，提出如下建议： 

　　一是强化稽核队伍建设。采取外调与内部调整、专兼职相结合的方式，加强稽核队伍建设，配强稽核力量。同时，组建网络稽核小组，聘请医生担任兼职稽核员，定期在网上“会诊”诊疗方案、用药剂量等的合理性，不断提升稽核监管的专业化水平。 

　　二是改进稽核方式方法。在书面稽核和实地稽核的基础上，大力开发智能稽核系统，建立常见病种的诊疗方案、用药指导数据库，利用信息技术进行实时比对判断，及时发现欺诈骗保行为。 

　　三是建立健全信用记录。梳理汇总定点医院、零售药店以及处方医生、参保人相关信息，建立医保诚信数据库，并实施欺诈骗保行为“黑名单”制度，对有欺诈骗保行为的单位和个人，除追回已支付的医保基金外，严格按照规定予以处罚，对情节严重的，可取消其定点医保资格或医保报销资格，对触犯法律的，要移交司法部门处理。